Aspetti psicologici in Chirurgia Estetica

a cura di Giovanna Manna
data pubblicazione 06 Nov 2010 alle ore 1:05am

L’incremento degli interventi a finalità Estetica coinvolge diverse fasce di età tanto che attualmente il Ministero Italiano della Salute ha imposto alcune regole vietando l’impianto di protesi mammarie alle pazienti con età inferiore ai 18 anni.

Negli Stati Uniti recenti dati dell’ ASAPS ( American Society Aesthetic Plastic Surgery) stimano che nel 2009 siano stati effettuati quasi 10 milioni di interventi di Chirurgia Plastica, con un aumento del 147% rispetto al 1997, nonostante la crisi economica mondiale sia presente dai primi anni 2000.

Prima di intraprendere un qualsiasi intervento medico-chirurgico a finalità estetica, il chirurgo plastico deve affrontare una valutazione delle condizioni emozionali e psicologiche del paziente, ma questo non è semplice per diverse ragioni: il chirurgo plastico spesso non ha una adeguata preparazione psichiatrica; un singolo consulto, anche dove richiesto, non permette di cogliere la complessità del quadro emozionale che sottende alla richiesta della chirurgia estetica, senza considerare poi che può accadere che il paziente stesso “mascheri” intenzionalmente alcuni disagi psicologici.

Due medici professionisti milanesi, il Dr. Alberto Capretti, Chirurgo Plastico, e la Dr.ssa Anna Daniela Linciano, Psichiatra e Psicoterapeuta, cercheranno di far chiarezza sulle essenziali prerogative di base, che devono essere valutate e rispettate prima di approcciare ad un intervento di chirurgia estetica, tenendo conto da un lato della richiesta meramente chirurgica e dall’altro delle variabili psicologiche che ad essa sottendono.

Innanzitutto và chiarito che in presenza di patologie psichiatriche conclamate esiste una controindicazione assoluta, anche di ordine etico-deontologico, ad operare con la chirurgia estetica. Questo perché la fragilità psicologica sottesa non consente di esprimere un consenso valido e pertanto aumenta il rischio di insoddisfazione a fronte dei risultati raggiunti, cosa che potrebbe comportare anche un inasprimento delle difficoltà emotive già presenti.

Vediamo in breve quali sono i disturbi psicologici che costituiscono una controindicazione alla chirurgia, secondo i criteri diagnostici del DSM-IV [1], che è il Manuale di riferimento a livello Mondiale per classificare tutti i disturbi mentali.

Disturbi Psicotici. Con questa dizione generale si intende raggruppare tutti quei disturbi psichiatrici (Schizofrenia, Disturbo Schizofreniforme, Disturbo Delirante, Disturbo Psicotico NAS, Disturbo Schizoaffettivo e Disturbo dell’Umore con manifestazioni Psicotiche) in cui è alterato un corretto esame di realtà, secondo i cosiddetti criteri di critica e giudizio. In pratica tali pazienti vivono, costantemente o a tratti nella loro esistenza, in una dimensione di pensiero diversa da quella che comunemente viene percepita e per tale ragione soffrono del contrasto creato dal divario tra la realtà che essi percepiscono e la realtà che le persone che Li circondano pongono Loro innanzi.

Disturbi di Personalità. In questa categoria sono compresi pazienti che manifestano tratti del carattere, e di conseguenza modalità di comportamento, che visti dall’esterno appaiono rigidi e poco consoni al comune modo di pensare e di agire. Non è questa la sede per approfondire le diverse tipologie di disturbo di personalità, ma ciò che qui interessa è sottolineare che soprattutto in presenza di alcuni di essi, quali i Disturbi di Personalità Paranoide, Schizoide ed Istrionico, la chirurgia estetica è certamente controindicata.

Episodi Depressivi. Lamentazioni eccessive per aspetti parziali della realtà, anche fisica, come lievi difetti del proprio corpo e rimuginazioni eccessive su date circostanze, tra cui il proprio aspetto, possono entrare nel più ampio quadro di un episodio depressivo. E’ importante per il medico identificare queste situazioni complesse.

Disturbo di Dismorfismo Corporeo (Dismorfofobia). E’ una condizione in cui è presente una smodata preoccupazione per un aspetto del proprio corpo, associata ad un livello consistente di angoscia, che spesso arriva a compromettere significativamente o addirittura a danneggiare il modo di relazionarsi del soggetto nelle aree a lui più vicine quali l’ambito familiare, sociale e/o lavorativo. Il difetto che si vorrebbe correggere del proprio aspetto talora è soltanto immaginato o comunque anche quando è presente viene percepito dal soggetto in modo decisamente accentuato rispetto alla realtà. Il difetto in questione può essere attribuito al corpo intero o solo ad alcune parti di esso, come la pelle, il naso, gli occhi, i capelli, le orecchie, il seno o i genitali. La maggior parte dei soggetti con tale disturbo descrivono la propria preoccupazione come “qualcosa che li tormenta o li devasta” spesso difficile da controllare. Trascorrono molte ore ogni giorno pensando al loro “difetto” e ciò può danneggiare significativamente molte aree della loro esistenza. Richiedono a chi li circonda frequenti e ripetute rassicurazione sul difetto che li assilla e ricercano continuamente le strategie più adatte per nasconderlo, camuffandolo con trucco, abbigliamento e posizioni assunte col corpo. La dismorfofobia si presenta in genere fin dall’adolescenza, ma può rimanere non diagnosticata per molti anni ed andare incontro ad una progressione. Una revisione della letteratura illustra una frequenza del disturbo approssimativamente uguale nei due sessi. Tuttavia uomini e donne mostrano preoccupazioni differenti per diverse parti del corpo. E’ più frequente nelle donne una preoccupazione relativa al peso (cosa che va distinta dagli stati anoressici), mentre sono più comuni per gli uomini preoccupazioni concernenti la grandezza dei genitali o la perdita di capelli che potrebbe portarli alla calvizie [2,3]. Può essere associata con la bulimia, col disturbo di panico, e col disturbo d’ansia generalizzato, soprattutto nelle donne. Può manifestarsi in molti altri disturbi psichiatrici inclusi schizofrenia, depressione, ipocondria ed altri disturbi nevrotici severi.
Fattori che concorrono ad un esito positivo o negativo della chirurgia estetica.
L’impressione che un medico può farsi basandosi sul modo di presentarsi e di esprimersi del soggetto che richiede un intervento di chirurgia estetica non è sufficiente a garantire una corretta selezione dei pazienti. Le informazioni ottenute dalle motivazioni dichiarate dagli aspiranti alla chirurgia, nonché le impressioni iniziali che essi inducono, possono fare sembrare candidati adatti alla chirurgia soggetti che in realtà non lo sono affatto. Comunque per ridurre al minimo questi errori è importante valutare sempre con attenzione la storia del paziente dedicandogli sempre il tempo necessario.

Alcuni indicatori di esito positivo.
• La presenza di una deformità fisica conclamata altrettanto evidente al medico quanto al paziente.
• La richiesta di un intervento di chirurgia per la deformazione non eccessivo, che può considerarsi correttivo e che è stato progettato da molto tempo ed è dunque stato meditato a lungo.
• La presenza di un difetto che influisce negativamente nella sfera professionale.
• La stabilità emotiva del soggetto che richiede l’intervento.

Indicatori di esito negativo.
• Pazienti con malattie psichiatriche croniche o con tendenza all’abuso di psicofarmaci. Non tutti i soggetti con disturbi psichiatrici sono controindicati alla chirurgia estetica, molti ne possono trarre anche beneficio, ma coloro che sono sofferenti in modo reiterato, proprio per l’instabilità emotiva che li caratterizza, difficilmente potranno sentirsi soddisfatti in modo stabile dai risultati ottenuti.
• Pazienti che sono stati ripetutamente sottoposti alla chirurgia estetica risultandone sempre scontenti. In alcuni casi il nuovo intervento può diventare una sfida per provare le abilità del chirurgo.
• Pazienti che si rivolgono a troppi chirurghi prima di decidersi. Questo può essere un segnale di indecisione che più facilmente si associa ad insoddisfazione nella valutazione finale del risultato dell’intervento.
• Pazienti convinti che la correzione di un difetto chirurgico sia la soluzione a tutti i loro problemi. In questi casi spesso è sotteso un disturbo psichiatrico non ancora conclamato, che il più delle volte si evidenzia successivamente all’intervento chirurgico.
• Pazienti che non hanno considerato attentamente e completamente la procedura per un periodo significativo di tempo e decidono di intraprendere la chirurgia estetica su una base impulsiva.
Qual è il “paziente ideale” per la chirurgia estetica?
Pur riconoscendo tutte le difficoltà insite nel rispondere ad una simile domanda, date dalla numerosità e dalla complessità dei fattori in gioco, potremmo dire che:
– si tratta di un soggetto attivo, con un carattere sicuro di sé e tendenzialmente non influenzabile dal mondo esterno,
– spinto da una forte motivazione interna all’intervento chirurgico, che gli viene da una grande volontà di modificare il proprio corpo, nella consapevolezza dei propri difetti fisici.

All’opposto un paziente passivo e poco informato sulle procedure non è mai un buon candidato alla chirurgia estetica, come pure chi è spinto da pressioni esterne, quali il bisogno di essere preso in maggior considerazione dagli altri (coniuge, compagno, amante, ecc.), che può portare ad irrealistiche aspettative chirurgiche, peraltro non autenticamente motivate da spinte interne e personali, slegate dalla contingenza esterna.

Quando “serve” la chirurgia estetica?
La chirurgia estetica corregge i segni dell’invecchiamento (aging face, aging body), i difetti fisici congeniti come un naso aquilino, l’ipoplasia mammaria (seno poco sviluppato), l’ipertrofia mammaria (seno troppo voluminoso), l’asimmetria mammaria oppure i difetti fisici acquisiti (esiti post-traumatici o post-oncologici), ma bisogna sapere che in ogni tipo di correzione vi sono diversi fattori psicologici coinvolti, che influenzano le risposte emotive del paziente. Ne vediamo alcuni.

– La chirurgia estetica facciale. Il viso è una parte particolarissima del corpo in quanto è visibile soltanto allo specchio. Spesso i difetti facciali sono più evidenti al chirurgo che al paziente, ma non tutti i difetti del viso devono essere corretti. L’esperienza del chirurgo è essenziale nel dare la giusta indicazione all’intervento.
– La correzione estetica del seno. E’ un difetto percepito maggiormente dalla paziente. Sebbene successivamente a tale intervento la stragrande maggioranza delle donne si dichiari soddisfatta del risultato estetico e del miglioramento dell’immagine corporea, soprattutto per gli interventi di mastoplastica additiva (impianto di protesi mammarie), tuttavia recenti studi epidemiologici ( Burich, Colton § Hoover 2001, Jacobsen et al 2004 ) hanno identificato una relazione tra interventi di mastoplastica additiva e suicidio, soprattutto nelle pazienti con storia clinica di disturbo mentale con frequenti ricoveri ospedalieri o con una storia “chirurgica” di problemi post-operatori legati a precedenti interventi. Gli studi riportano che in caso di insoddisfazione possa insorgere un quadro depressivo, con incremento dell’ ansia ed un drastico peggioramento della qualità della vita. Alcuni studi hanno mostrato che pazienti sottoposte ad interventi cosmetici necessitano maggiormente di interventi di psicoterapia o utilizzo di psicofarmaci, rispetto a donne che mai hanno effettuato interventi a finalità estetica (Sarwer et al. 2003,2004).

Aspetti psicologici nel post-operatorio.
E’ difficile sapere, prima dell’intervento, quanto i fattori emozionali potranno influire nel vissuto di chi si sottoporrà ad un intervento di chirurgia estetica e come tali aspetti emotivi spingeranno il soggetto a sentirsi ed a comportarsi nel periodo postoperatorio.
Il paziente potrebbe non avere alcun problema e far fronte molto bene al processo di guarigione. E questo è quanto sia il medico che il paziente si auspicano.
Tuttavia non è raro avvertire uno stato emotivo diverso dal solito, caratterizzato da una certa quota di ansia o di depressione provvisoria.
Naturalmente, nella stragrande maggioranza dei casi, non si tratta di un vero e proprio disturbo d’ansia o depressivo, ma di sentimenti che spesso si avvertono dopo i primi due o tre giorni post-operatori. Probabilmente sono legati a fattori diversi tra cui all’incertezza del risultato (lo specchio può mostrare soltanto le fasciature, le bende , il rigonfiamento o le ecchimosi), ma anche alla propria personalità, nonché ai comportamenti delle persone con cui si viene in contatto in quel periodo delicatissimo del post-operatorio. Il supporto del chirurgo, del personale infermieristico, della famiglia e degli amici sono in questa fase fondamentali. Occorre sentirsi supportati e rassicurati, anche perché dopo un intervento di chirurgia estetica, considerato senza dubbio un intervento che non è “salvavita”, c’è il rischio di sentirsi giudicati e guardati con ambiguità. La mancanza di supporto ed il non sentire compresa la motivazione che ha spinto all’intervento sono determinanti fondamentali di una compromissione del quadro emotivo in termini di ansia o depressione. Se l’ambiente circostante è invece costituito da elementi con atteggiamento positivo nei confronti di chi ha appena subito l’intervento lo stato di alterazione dell’emotività del soggetto sarà transitorio e più leggero.
Un buon supporto emotivo prima e dopo l’intervento può favorire una rivalutazione dell’immagine del proprio corpo, che oltre a migliorare l’autostima ed il grado di sicurezza nelle proprie risorse, potrà anche riversarsi positivamente nelle relazioni del soggetto con il mondo esterno, comportando anche risultati tangibili nella sfera del sociale ed in taluni casi anche nell’ambito professionale.

Per concludere.
Condensare in poche righe la complessità dei fattori emotivi che sottendono la scelta di accostarsi alla chirurgia estetica è difficile. In tutti i casi però occorrerà che il medico valuti attentamente la complessità dei fattori in gioco che spingono alla richiesta, per evitare interventi che non condurranno ad un miglioramento del grado di benessere del soggetto, ma al contrario potrebbero aumentare il grado di insoddisfazione di un soggetto che, più o meno consapevolmente, si trovi già in difficoltà sul piano emotivo.
A chi intenda avvicinarsi ad un intervento di chirurgia estetica possiamo consigliare innanzitutto di considerare le proprie aspettative in modo serio e ragionato, magari facendosi aiutare da uno specialista Psicoterapeuta a guardare i propri veri bisogni da soddisfare. In seconda battuta, laddove siano state escluse motivazioni incongrue, scegliere un chirurgo plastico con grande esperienza e una volta individuato ed ottenute da lui/lei tutte le necessarie informazioni, affidarsi al suo giudizio con serenità, certi della propria scelta e dunque di un risultato positivo.

Bibliografia:
1. American Psychiatric Association. Body dysmorphic disorder. In: DSM-IV: Diagnostic & Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. American Psychiatric Press; 1994:466-468.
2. Perugi G, Akiskal HS, Giannotti D, et al. Gender-related differences in body dysmorphic disorder (dysmorphophobia). J Nerv Ment Dis. Sep 1997;185(9):578-82. [Medline].
3. Phillips KA, Diaz SF. Gender differences in body dysmorphic disorder. J Nerv Ment Dis. Sep 1997;185(9):570-7. [Medline].

Dr. Alberto Capretti
Specialista Chirurgia Plastica
Ricostruttiva

Dr.ssa Anna Daniela Linciano
Specialista in Psichiatria e Psicoterapia